就诊前自我整理表(中意双语)
复制到备忘录里慢慢填。第 8 栏如果答案是「有」,请优先看紧急求助页,而不是继续准备就诊。
1. 基本信息 / Info
姓名 / Nome: ________
2. 来意 / Motivo principale
我想处理 ________
Vorrei lavorare su ________
3. 时间线 / Timeline(事件 → 反应)
__月__日:________
__月__日:________
过去 4 周 / Nelle ultime 4 settimane:________
4. 强度(0–10)/ Intensità
焦虑 ansia: __/10
情绪低落 umore basso: __/10
失眠 insonnia: 入睡约 __ 分钟 / 夜醒 __ 次
食欲 appetito: □ 正常 normale □ 降低 ridotto □ 几乎没有 assente
5. 频率 / Frequenza
过去一周:□ 每天 ogni giorno □ 每周 __ 次 __ volte a settimana
每次持续约 __ 分钟 / Durata dell'episodio: circa __ minuti
6. 诱因与缓解 / Trigger e strategie
诱因 / Fattori scatenanti: ________
有效缓解 / Strategie efficaci: ________
无效或加重 / Strategie inefficaci o aggravanti: ________
7. 影响 / Funzionamento
学习 studio: ________
日常 vita quotidiana: ________
8. 安全 / Sicurezza
自伤想法 / Pensieri di autolesionismo: □ 无 No □ 有 Sì(程度 __/10)
物质使用 / Uso di sostanze: □ 无 No □ 有 Sì(酒精 alcol / 药物 farmaci / 其他)